ODD- בעיית שליטה בדחפים אצל ילדים

קריטריונים לפי DSM

הפרעת מתריסות והתנגדות – Oppositional Defiant Disorder

קריטריונים אבחוניים:

  1. דפוס מצב רוח כעוס ורגזני, התנהגות ווכחנית ומתריסה או נקמנית שנמשך לפחות 6 חודשים כאשר מתקיימים לפחות ארבע סימפטומים מהקטגוריות הבאות ונצפים בזמן אינטראקציה  עם לפחות אדם אחד שאינו אח או אחות.

מצב רוח רגזני, שמתרגז בקלות

  1. לעיתים קרובות מאבד סבלנות
  2. מתרגז ומתעצבן בקלות לעיתים קרובות
  3. כעוס ומתרעם לעיתים קרובות

התנהגות ווכחנית ומתריסה

  1. מתווכח עם גורם סמכות או אם מדובר בילדים ומתבגרים אז עם מבוגרים לעיתים קרובות.
  2. לעיתים קרובות מתמרד ומסרב להיענות לדרישות מגורמי סמכות או מסרב לציית לחוקים.
  3. מציק, מרגיז אחרים באופן מכוון לעיתים קרובות
  4. מאשים אחרים בטעויות שלו/ שלה לעיתים קרובות.

נקמנות

  1. התנהג בצורה נקמנית וזדונית פעמיים בחצי השנה האחרונה.

הערה:

תדירות ומשך התנהגויות אלו משמשות להבדיל בין התנהגויות שבגבול הנורמלי לבין התנהגויות שמהוות סימפטומים.  עבור ילדים שמתחת לגיל 5 , התנהגויות אלו צריכות להופיע ברוב הימים לתקופה של שלפחות 6 חודשים אלא אם צוין אחרת .( קרטריון A8)  בעבור אחדים בגיל חמש ומעלה התנהגויות אלו צריכות להופיע לפחות פעם בשבוע  למשך  תקופה של לפחות חצי שנה אלא אם צוין אחרת ( קרטריון 8A).  בזמן שהקריטריונים מציינים רמה מינימלית של תדירות בכדי להגדיר סימפטומים, גורמים נוספים צריכים להילקח בחשבון כגון, האם התדירות והועצמה של ההתנהגויות הן מחוץ לטווח הנורמלי  בהקשר לרמה ההתפתחותית, מין ותרבות של אותו אדם.

  1. ההפרעות בהתנהגויות מתקשרות למצוקה של הסובל מההפרעה או מצוקה בקרב הקרובים אליו ( משפחה, חברים, עמיתים לעבודה ) או שהן מפריעות ומשפיעות באופן שלילי על חיי החברה, לימודים, תעסוקה ואזורים חשובים אחרים בתפקוד חברתי.
  1. התנהגויות אלו לא יכולות להופיע רק בזמן התקף פסיכוטי, שימוש בסמים, דיכאון והפרעה דו קוטבית.

מצייני חומרה:

חלשה: הסימפטומים מוגבלים למיקום, סטינג, אחד בלבד( בית, או בית ספר, עבודה או בנוכחות עמיתים.

מתונה:  חלק מהסימפטומים מופעים בלפחות 2 מקומות.

חמורה: חלק מהסימפטומים מופיעים בשלושה מקומות או יותר.

 

מציינים

בעלי הפרעת התנגדות מתריסה יכולים להראות סימפטומים רק בבית או ו רק עם קרובי משפחה.  אך יחד עם זאת ככל שהסימפטומים מעמיקים יותר כך הם אינדיקציה לחומרת המצב.

תכונות האבחון

האפיונים המרכזיים של הפרעת התנגדות מתריסה הם דפוס חוזר של כעס, מצב רוח רגזני, ווכחני, התנהגות מתריסה ונקמנות בתדירות גבוהה לאורך זמן.  בעלי ההפרעה יכולים להפגין בעיות התנהגותיות בלבד ללא סימנים של מצב רוח שלילי.  אך יחד עם זאת, בעלי ההפרעה שמראים סימנים של בעיות  מזג ומצב רוח בהכרח יפגינו גם בעיות התנהגותיות.  בעלי ההפרעה יכולים גם לבטא אותה רק במקום ( SETTING) אחד כשלרוב זה הבית.  אנשים שמראים מספיק סימפטומים שיכולים לענות על האבחנה ,אפילו אם רק בבית, יכולים לפגוע באופן משמעותי בקישורים ובתפקוד החברתי שלהם.  יחד עם זאת, במקרים חמורים יותר הסימפטומים יכולים להופיע במספר מקומות או הקשרים סביבתיים. מידת עומק והתרחבות הסימפטומים נותנת אינדיקציה לגביי חומרת ההפרעה.

חשו מאד  שהתנהגות האדם תבחן ותימדד במספר הקשרים סביבתיים ומערכות יחסים.  כמו גם, משום שהתנהגויות אלו סבירות בין אחים חשוב לבדוק ולמדוד בזמן אינטראקציה עם אנשים אחרים.  הסימפטומים של ההפרעה בדרך כלל ברורים יותר באינטראקציות עם מבוגרים או מכרים שהאדם מכיר היטב  אך עדיין יכולים להיות פחות ברורים בזמן בדיקה קלינית.

הסימפטומים של ההפרעה יכולים גם להופיע ברמה מסוימת  אצל אנשים שאינם מאובחנים בהפרעת התנגדות מתריסה . ישנם כמה שיקולי מפתח בכדי להכריע האם ההתנהגויות הן סימפטומטיות בהתאם להפרעת התנגדות מתריסה. הראשון: סף אבחנה של 4 סימפטומים או יותר בתקופה של לפחות 6 חודשים.  השני: תדירות ומשך הסימפטומים צריכים לחרוג מהרמה הנורמטיבית בהקשר  לגילו, מינו והתרבות של אותו אדם.  דוגמא: זה לא סביר עבור ילד בגן להפגין התפרצויות זעם על בסיס שבועי. התפרצויות אלו יחשבו כסימפטום אם יתרחשו על בסיס יומי במשך 6 חודשים לפחות, אם מתקיימים עוד 3 סימפטומים אחרים של ההפרעה ואם התפרצויות אלו גרמו לליקויים שקשורים להפרעה( הילד הוביל לפגיעה ברכוש, התפרצות שהובילה לסילוקו של הילד) .

הסימפטומים הם לרוב חלק מדפוס של בעייתיות באינטראקציה עם אחרים. בעלי הפרעה זו אינם תופסים עצמם ככעוסים, כמתנגדים או מתריסים. במקום זאת, הם לרוב מצדיקים את ההתנהגויות שלהם כתגובה לנסיבות וכתגובה לבקשות לא הגיוניות של האחר.  לכן קשה להבין את התרומה של הלוקה בהפרעה לבעייתיות  באינטראקציות עם האחר שהוא חווה. לדוגמא: יכול להיות שילד עם הפרעת התנגדות מתריסה חווה היסטוריה של דפוס הורות אוין ואכזרי, מה שמקשה לומר האם התנהגות הילד היא זו שיצרה דפוס הורות שכזה או שהתנהגות הילד נובעת מדפוס הורות זה , או שזה שילוב של השניים.  הדיאגנוזה צריכה להתקיים בין אם המטפל מתייחס לנסיבות ההפרעה ובין אם לא. במקרה בו הילד חיי תחת תנאים מחפירים וחווה הזנחה או חוסר טיפול , התייחסות קלינית לצמצום התנאים הללו יכולה בהחלט לעזור.

תכונות נלוות התומכות באבחון

הפרעת התנגדות מתריסה אצל ילדים ומתבגרים שכיחה יותר בקרב משפחות בהן רצף המטפל העיקרי השתנה או משפחות בהן דפוס החינוך והגידול התאפיין בצורה נוקשה, אכזרית, לא עקבית ומזניחה.

2 המצבים/ ההפרעות השכיחות ביותר שמתקיימות לצד הפרעת התנגדות מתריסה הם ADHD, ו CONDUCT DISORDER.

הפרעת התנגדות מתריסה נקשרת עם סיכון גבוה לניסיונות התאבדות.  גם אם הפרעות נלוות אחרות מטופלות ומאוזנות.

שכיחות

שכיחות ההפרעה נעה בין 1%-11% כאשר השכיחות הממוצעת היא  3.3%.  היקף ההפרעה יכול להישנות.  הוא תלוי במין וגיל הילד.  ניכר כי במידה מסוימת ההפרעה שכיחה יותר בקרב גברים ( 1.4:1) לפני גיל ההתבגרות.  היתרון הגברי לא נמצא באופן מובהק במבדקים בקרב מתבגרים ומבוגרים.

התפתחות

הסימפטומים הראשונים של הפרעת התנגדות מתריסה מופיעים לרוב בגיל הגן ולעיתים רחוקות מתחילים להופיע אחרי ההתבגרות המוקדמת.  הפרעת התנגדות מתריסה לרוב מקדימה התפתחות של CONDUCT DISORDER , במיוחד אצל אלו עם התנהגות מתפרצת בילדות    אך יחד עם זאת רבים עם ההפרעה ,ילדים ומתבגרים, לא יפתחו לאחר מכן CONDUCT DISORDER.

בנוסף, הפרעת התנגדות מתריסה   מגדילה את הסיכון להתפתחות הפרעת חרדה והפרעת דיכאון, גם בהיעדר CONDUCT DISORDER  סימפטומים כגון ההתרסה, הווכחנות ונקמנות מהווים סיכון גבוה  CONDUCT DISORDER בעוד שהסימפטומים שקשורים למצב רוח רגזני וכעוס מהווים סיכון גבוה להפרעות רגשיות.

ילדים ומתבגרים עם הפרעת התנגדות תריסה נמצאים בסיכון מתגבר למספר בעיות הסתגלותיות כמבוגרים, כולל, התנהגות אנטיסוציאלית, בעיות שליטה בדחפים, שימוש בסמים, חרדה ודיכאון.  הרבה מההתנהגויות הקשורות בהפרעת התנגדות מתריסה מתגברות בתדירותן במהלך תקופת הגן וההתבגרות.  לכן זה קריטי במהלך תקופות התפתחות אלו שהעוצמה והתדירות של אותן התנהגויות תבחן ותיבדק ביחס למדדים נורמטיביים, לפני יקבע כי אלו תסמינים של הפרעת התנגדות מתריסה.

סיכון ומאפיינים פרוגנוסטיים

טמפרמנט : גורמים רגשיים שקשורים לבעיות בוויסות רגשי ( רמות גבוהות של תגובתיות רגשית, יכולת התמודדות נמוכה עם תסכול)

סביבה : נוקשות, אכזריות ושיטת הורות שאינה עקבית ומזניחה נפוצה בקרב משפחות של ילדים ומתבגרים המאובחנים עם הפרעת התנגדות מתריסה.  שיטות הורות משחקות תפקיד חשוב  בנסיבתיות ההפרעה.

אפיונים גנטיים ופיזיולוגיים

מספר תופעות נוירוביולוגיות נקשרו עם ההפרעה )קצב לב נמוך יותר , מידת תגובה נמוכה יותר לקורטיזול, אי תקינות בקורטקס ואמיגדלה (  אך חשוב לציין שמרבית המחקרים לא הפרידו ילדים עם הפרעת התנגדות מתריסה מילדים עם  CONDUCT  לכן זה לא ברור עם יש תופעות פיזיולוגיות ספציפיות לילדים עם הפרעת התנגדות מתריסה.

סוגיות באבחון בהקשר תרבותי

שכיחות ההפרעה אצל ילדים ומתבגרים באופן יחסי, הינה עקבית בין מדינות שנבדלות מבחינת גזע ותרבות.

השלכות תפקודיות של הפרעת התנגדות מתריסה

כשההפרעה מתקיימת במהלך ההתפתחות הסובלים ממנה חווים לעיתים קרובות קונפליקטים עם ההורים, המורים, חברים ובני זוג.  עימותים אלו, לרוב, מובילים פגם משמעותי בהסתגלות הרגשית , חברתית, אקדמאית ומקצועית של אתו אדם.

 צוות האתר מודה לכם כי בקרתם באתר זה ומזמין אתכם להכנס לקישורים הבאים- חזרו לבלוג  ד”ר אילן טל בקישור

אבחנה מבדלת

CONDUCT DISORDER– הפרעה זו והפרעת התנגדות מתריסה קשורות שתיהן בבעיות התנהגות שמביאות את הסובל מהן לקונפליקטים עם מבוגרים ועם דמויות סמכות אחרות (מורים, מנהלים).  ההתנהגויות של הפרעת התנגדות מתריסה הן פחות חמורות בטבען מאלו של CONDUCT .  הן אינן כוללות אגרסיביות כפלי אנשים ובעלי חיים, השחתה של רכוש או דפוס התנהגות חוזר של גניבה ומרמה. בנוסף, הפרעת התנגדות מתריסה כוללת בעיות של וויסות רגשי שאינן חלק מההגדרה של CONDUCT.

ADHD- ADHA   בדרך כלל נלווה להפרעת התנגדות מתריסה. בכדי לאבחן בנוסף גם את הפרעת התנגדות המתריסה חשוב לבדוק ולקבוע שהקושי  של אותו אדם להיענות לבקשות של אחרים אינו מתבטא רק בסיטואציות בהן הוא נדרש להפגין מאמץ מתמשך ותשומת לב מתמשכת או סיטואציות בהן נדרש לשבת בשקט.

הפרעות דיכאון והפרעה דו קוטבית-  הפרעות דיכאון והפרעה דו קוטבית לרוב מעורבות בהשפעה שלילית וברגזנות.  כתוצאה מכך, דיאגנוזה של הפרעת התנגדות מתריסה אינה יכולה להתקיים אם הסימפטומים באים לידי ביטוי  אך ורק במהלך אפיזודה של הפרעות מצב רוח.

Disruptive mood dysregulation disorder הפרעת התנגדות מתריסה חולקת עם הפרעה זו את הסימפטומים של מצב רוח שלילי כרוני והתפרצויות זעם.  למרות זאת, החומרה, התדירות והכרוניות של התפרצויות הזעם חמורות יותר בהפרעה זו מהפרעת התנגדות מתריסה.  לכן, רק מיעוט של ילדים ומתבגרים שהתנהגותם מתאימה לקריטריונים של הפרעת התנגדות מתריסה יאובחנו גם בהפרעה זו.  כאשר הפרעת המצב רוח חמורה מספיק כדי לענות לקריטריונים של DISRUPTIVE… לא ניתנת אבחנה של הפרעת התנגדות מתריסה גם אם מתקיימים כל הקריטריונים.

Intermittent explosive disorder – הפרעה זו גם כן מאופיינת במדדים גבוהים של כעס.  למרות זאת, אנשים עם הפרעה זו מראים התנהגות אגרסיבית חמורה כלפי אחרים שאינם חלק מההגדרה של הפרעת התנגדות מתריסה.

Intellectual disability (intellectual development disorder) –   עבור אנשים עם פיגור שכלי, אבחון של הפרעת התנגדות מתריסה ניתן רק במקרים בהם ההתנהגות המתריסה גבוהה באופן מיוחד ממה שנבדק בקרב אנשים שמשתווים בגיל השכלי ובחומרת הפיגור השכלי.

Language disorder – הפרעת התנגדות מתריסה צריכה להיבדל מהקושי בביצוע הוראות שנובע מבעיות הבנה ולקות בשפה (חירשות למשל).

Social anxiety disorder – הפרעת התנגדות מתריסה צריכה להיבדל מהתנגדות שנובעת מפחד מהערכה שלילית שקשורה בהפרעת חרדה חברתית.

תחלואה נלוות ( COMORBIDITY)

שיעורים של הפרעת התנגדות מתריסה גבוהים הרבה יותר בקרב בדיקות של ילדים, מתבגרים ומבוגרים עם ADHD.   את כנראה כתוצאה מגורמי סיכון רגשיים של שניהם. בנוסף, הפרעת התנגדות מתריסה לרוב מקדימה ל CONDUCT  וילדים, מתבגרים ומבוגרים עם הפרעת התנגדות מתריסה נמצאים ברמת סיכון גבוהה להפרעות חרדה ודיכאון.  מתבגרים ומבוגרים עם ההפרעה מראים גם  שיעור גבוה של שימוש בסמים למרות שעדיין לא ידוע האם משתנה זה בלתי תלו בקו מורבידיות עם CONDUCT .